Wat is ketenzorg?

Patiënten ontvangen dikwijls vanuit verschillende professionals uit verschillende organisaties zorg en begeleiding. Het is belangrijk om die zorg goed op elkaar te laten aansluiten. Ketenzorg is een manier om dat te bereiken. De afgelopen tien jaar heeft ketensamenwerking dan ook steeds meer aandacht gekregen van professionals, managers, beleidsmakers en onderzoekers in de zorg.  

Het CVA-netwerk Zuid-Holland Noord is een grote keten voor CVA-zorg in de regio Leiden, Alphen aan den Rijn en de Rijn-, Duin- en Bollenstreek.

Wat is het doel van ketenzorg?

Het doel van ketenzorg is dat de patiënt een samenhangend, kwalitatief goed aanbod ontvangt op het gebied van behandeling, zorg en welzijn. Dit aanbod sluit zo goed mogelijk aan op de behoefte van de patiënt en de patiënt heeft geen last van muren en belangen tussen organisaties.  De patiënt doorloopt de keten in alle fasen van de behandeling.

De drie fasen na een CVA

De behandeling van een CVA kan onderscheiden worden in drie fasen:

  • de acute fase
  • de herstel- of revalidatie fase
  • de chronische fase

De grenzen tussen deze fasen zijn niet scherp te trekken, maar de opdeling in de fasen is van belang omdat  de aard van de zorgverlening in iedere fase van elkaar verschilt. 

  • Acute fase 

De acute fase is de eerste fase na het optreden van het CVA en duurt enkele dagen tot ruim een week. De meeste patiënten verblijven in deze fase in het ziekenhuis.

Bij de verdenking van een CVA wordt u opgenomen in het ziekenhuis. In de regio Zuid-Holland Noord zijn dat de ziekenhuizen LUMC en Alrijne (locatie Leiderdorp). In het ziekenhuis wordt een CT-scan gemaakt om te zien of er sprake is van een herseninfarct of een hersenbloeding. Afhankelijk van deze uitslag wordt de behandeling ingezet.

Het hoofddoel van de acute fase is het voorkomen dat de hersenschade verergert en dat andere complicaties ontstaan. Observatie, diagnostiek en eerste behandeling staan dan ook centraal. Ook wordt gekeken welk vervolgtraject het beste bij de patiënt past. De acute fase loopt tot het moment dat de patiënt lichamelijk stabiel is en de acute behandeling is beëindigd.

  • Revalidatie fase 

Na de acute fase begint de revalidatie fase. In de revalidatie fase wordt door middel van een individueel plan gewerkt aan het maximaal haalbare herstel van functioneren. Het hoofddoel daarbij is om nadelige gevolgen van het CVA te beperken, complicaties te voorkomen en het functioneren in het dagelijks leven zo goed mogelijk te herstellen.

Revalideren kan thuis gebeuren, maar ook in een revalidatiecentrum of op een revalidatieafdeling in een verpleeghuis. De revalidatie start zo snel mogelijk na het CVA.

Revalideren thuis:

De meeste patiënten gaan na ontslag naar huis, eventueel met ondersteuning van thuiszorg.

Iedere patiënt wordt aangemeld bij de Centrale zorgverlener (een in neurologie gespecialiseerde verpleegkundige van een Thuiszorgorganisatie). De Centrale zorgverlener neemt in de eerste week na ontslag contact op met de patiënt en maakt een afspraak voor een huisbezoek, zie voor meer informatie nazorg centrale zorgverlener.

Daarnaast kan de neuroloog de patiënt verwijzen naar fysiotherapie, logopedie en/of ergotherapie. Ook is het mogelijk dat er poliklinische nabehandeling wordt ingezet in het revalidatiecentrum.

In de thuissituatie is de huisarts het aanspreekpunt. De patiënt komt meestal nog eenmaal ter controle bij de neuroloog op de polikliniek Neurologie.

Revalideren in een revalidatie-instelling:

Een deel van de CVA-patiënten kan niet rechtstreeks naar huis, maar heeft bij de revalidatie eerst extra ondersteuning en verzorging nodig. Deze patiënten kunnen revalideren in een revalidatiecentrum. In deze regio zijn er verschillende revalidatie-instellingen met een  gespecialiseerde afdeling specifiek voor revalidatie na een CVA.

Er zijn 2 soorten revalidatie: medisch specialistische revalidatie (MSR)* en geriatrische revalidatie zorg (GRZ)*.

*De GRZ behandelt de minder belastbare patiënt met co-morbiditeit. De MSR is voor mensen die een intensiever revalidatieprogramma aankunnen of revalidatiebehandeling nodig hebben.

In de regio Zuid-Holland Noord wordt CVA-revalidatie aangeboden door:

  • Basalt (MSR)
  • Alrijne Zorggroep, Neurologische revalidatie unit (GRZ)
  • Marente, van Wijckerslooth (GRZ)
  • Topaz, Revitel (GRZ)

Voor een kleine groep patiënten met een CVA draagt opname in een revalidatie-instelling niet bij aan verder herstel. Deze mensen worden vaak blijvend in een verpleeghuis opgenomen.

De revalidatie fase kan soms weken en soms enkele maanden duren. De revalidatie fase eindigt op het moment dat er nauwelijks meer herstel van functies optreedt.

  • Chronische fase 

Nadat duidelijk is of er blijvende beperkingen, stoornissen of handicaps zijn, treedt de chronische fase in. Blijvende gevolgen, zichtbaar voor omgeving of niet, zullen geaccepteerd moeten worden door de patiënt. In de chronische fase gaat het om acceptatie, verwerking, het leren omgaan met blijvende beperkingen, het voorkomen van een nieuw CVA en het ondersteunen van mantelzorg. In deze fase is de patiënt meestal thuis of woont op een afdeling in een verzorgingshuis of verpleeghuis.