Voor patiënten in de palliatieve fase is het van groot belang dat de continuïteit van zorg na het ontslag uit het ziekenhuis adequaat is geborgd. Het model voor continuïteitsbezoeken biedt verpleegkundige ondersteuning en continuïteit van zorg aan patiënten in de palliatieve fase in ZHN.

Deze zorg is gericht op het structureel en tijdig signaleren en ondervangen van problemen die samenhangen met de palliatieve fase, voortgang van de ziekte en/of de palliatieve behandeling. De kern van de aanpak is dat vroegtijdig (binnen een week na ontslag uit het ziekenhuis) contact is geweest tussen patiënt en (wijk)verpleegkundige om de behoeften van de patiënt in de palliatieve fase in kaart te brengen en eerste voorlichting over het vervolg te geven. Dit contact vindt plaats door middel van een huisbezoek, waarbij maximaal 4 huisbezoeken worden voorzien.

Om dit model in de praktijk uitvoerbaar te maken is er een factsheet voor verwijzers ontwikkeld en een folder voor patiënten. De patiënt of naaste krijgt deze folder mee, waarin staat beschreven wat patiënten en naasten kunnen verwachten van het continuïteitsbezoek en welke zorgorganisaties deze bezoeken bieden. Indien de patiënt hiervoor toestemming geeft wordt de patiënt bij de zorgorganisatie aangemeld voor continuïteitsbezoeken.

De patiënt kan ook zelf contact met de zorgorganisatie opnemen aangezien de contactgegevens van de zorgorganisaties achterop de folder staan. Een bezoek vindt altijd plaats in overleg met de huisarts. 

Hieronder vindt u het model en de bijlagen:

Model Continuïteitsbezoeken

Bijlage 1 De Leidse gesprekshulp

Bijlage 2 Folder voor patiënten

Bijlage 3 Factsheet voor verwijzers

Bijlage 4 Rapportageformulier